Kokia liga yra aprašoma?
Distonija tai sutrikimas sukeliantis nevalingus raumenų susitraukimus, sukeliančius lėtus pasikartojančius judesius ir nenormalią laikyseną. Judesiai gali būti skausmingi, o kai kurie pacientai, sergantys distonija, gali turėti tremorą ar kitų neurologinių sutrikimų. Yra keletą skirtingų distonijos formų, kurios gali paveikti tik vieną raumenų, jų grupę ar visus kūno raumenis. Kai kurios distonijos formos yra genetiškai paveldimos, bet daugumos atvejų priežastys nėra žinomos.
Kokios priežastys lemia šios ligos išsivystymą?
Gilinantis į ligos priežastis pirmiausia reiktų atkreipti dėmesį, kokia distonija ligonis serga. Toliau pateikiama distonijų klasifikacija:
Klasifikacija
Distonija gali būti klasifikuojama trimis būdais: pagal amžių, kuomet liga pasireškia, pagal pažeistas kūno dalis ar etiologiją (lentelė 1)
Lentelė 1
| Pagal ligos pasireiškimo amžių | Ankstyvos pradžios :≤ 26 metai |
| Vėlyvos pradžios: ≥ 26 metai | |
| Pagal kūno sritis | Židininė |
| Segementinė | |
| Daugiažidininė | |
| Generalizuota | |
| Hemidistonija | |
| Pagal etiologiją | Pirminė (idiopatinė) distonija |
| Distonija-plius | |
| Antrinė distonija | |
| Paveldima degeneracinė distonija | |
| Kitų neurologinių ligų distoninės išraiškos (distoniai tikai, paroksizminės diskinezijos ir kt.) |
Kuomet pažeidžiama viena kūno dalis, ši forma vadinama židinine distonija. Dažniausios formos tai spazminis blefarospazmas (viršutinė veido distonija), oromandibulinė distonija, tortikolis (kaklinė distonija), rašymo spazmas (rankos ir plaštakos distonija). Dviejų ar daugiau šalia esančių kūno sričių pažeidimas priskiriamas segmentinei distonijai. Generalizuota distonija pasireiškia vienos ar abiejų kojų , liemens ir kitos kūno srities nevalingais distoniais judesiais. Daugiažidininė distonija apima dvi ar keletą kūno sričių, kuomet negalima jos priskirti segmentinei ar generalizuotai distonijos formai. Hemidistonija vadinama, kuomet pažeidžiama ranka ar koja toje pačioje kūno pusėje. Paprastai tai antrinė distonija atsirandanti dėl židininio smegenų pažeidimo.
Etiologinė klasifikacija paskirsto distoniją į keturias didžiąsias kategorijas: pirminė (idiopatinė) distonija, antrinė (simptominė) (dėl aplinkos veiksnių atsirandanti), distonija-plius sindromai ir paveldimos degeneracinės ligos, kurių pagrindinė išraiška yra distonija. Pirminė distonija gali būti šeiminė ar sporadinė ir apibūdinama kaip grynoji distonija, kuomet neįtraukiamos simptominės priežastys. Distonia-plius sindromai yra ne degeneracinių (pvz, biocheminių) ligų išraiška, kuomet šalia gali būti kitų ligos požymių, esant parkinsonzmui ar mioklonusui. L-Dopa – jautri distonija ir mioklonuso distonija yra dažniausios distonija-plius sindromo išraiškos. Antrinės distonijos atsiranda dėl aplinkos veiksnių žalojančio poveikio, o paveldimos degeneracinės distonijos – dėl paveldimų neurodegeneracinių ligų. Kitos neurologinės ligos, kuriose distonija pasireiškia kaip distoniai tikai, paroksizminės diskinezijos, Parkinsono liga ir progresuojantis supranuklearinis paralyžius.
Vėlyvos pradžios distonijos
Židininės distonijos yra pati dažniausia distonijos forma pasireiškianti suaugusiems, nors kartais galima stebėti plitimą į gretimas kūno sritis (segmentinė distonija). Židininė distonija taip pat yra viena dažnesnių ir vaikų amžiuje prasidedančių distonijų formų, tačiau jos vėliau plinta bei tampa segmentinė ir dažniausiai generalizuota.
Klinikinė distonijos išraiška priklauso nuo to, kuri kūno dalis yra pažeista. Dažniausia pažaidos forma tortikolis arba kita kaklinė distonija pasireiškianti galvos sukimu į šoną (rotacinis tortikolis), galvos lenkimu į šoną (laterokolis), lenkimas į priekį (anterokolis) ar atgal (retrokolis). 10 procentų tokių ligonių, liga praeina per pirmus metus, tačiau dažniausiai kartojasi netgi po daugelio metų nuo pirmo epizodo. Vidutinis amžius tortikolio pradžiai 20-50 metų. Pažeidžiami XI galvinio nervo ir viršutinių kaklinių šaknelių inervuojami raumenys. Kai kuriems ligoniams liga pasireiškia toniniais raumenų spazmais, tačiau dažniausiai ji lydima nereguliarių kloninių spazmų. Kai kurie ligoniai stengiasi valingai kovoti su šiais judesiais įtempdami antagonistus, taip gydytojas gali būti suklaidintas bandant atskirti pažaidos pusę. Paprašius ligonį užsimerkti bei leisti galvai suktis ar lenktis kur ji nori, padeda atskirti distonijos pažeistas raumenų grupes.
Blefarospazmas dažniausiai atsiranda vyresnio amžiaus žmonėms, moterims dažniau nei vyrams. Pirmiausiai prasideda perdėtas mirkčiojimas, tačiau kartais viršutinio voko nuleidimas, kas kartais sumaišoma su voko ptoze. Daugelis ligonių skundžiasi akies sudirgimu ar sausumu. Vertėtų diferencijuoti su Sjogreno sausų akių sindromu. Atskiriant nuo hemifacialinio spazmo svarbu stebėti antakių poziciją. Esant blefrospazmui jie juda į viršų vokų uždarymo metu, kuomet prie hemifacialinio spazmo jie juda žemyn. Blefarospazmą galima malšinti priesiliečiant prie akių kampo, kosint ar kalbant. Provokuoja ryški šviesa. Todėl ligoniai įprastai dėvi akinius nuo saulės netgi esant patalpoje.
Oromandibulinė distonija dažnai yra susijusi su liežuvio distonija. Ji yra retesnė nei blefarospazmas. Žandikaulio atidarymo distoniją lemia pterigoidai, o žandikaulio uždarymo distoniją lemia maseterių ir temporalinių raumenų spazmai. Į šonus žandikaulį kreipti gali taip pat pterigoidai. Ši distonijos forma žymiai sutrikdo kramtymo bei rijimo funkcijas.
Genetinės distonijos formos
Etiologinė ligos klasifikacija yra viena iš svarbiausių klasifikacijos formų, kadangi etiologijos (patogenezės) leidžia pritaikyti labiau specifinius gydymo būdus. Daugelis distonijų formų yra priskiriamos DYT šeimai (lentelė 2). Jų numeracija atitinka chronologinę atradimo eigą. 15 specifiškų identifikuotų genų yra susiję su pirminėmis distonijomis (DYT1, DYT6, DYT7, DYT13) ar distonija-plius sindromais (DYT5, DYT11, DYT12, DYT15). Vienas yra degeneracinė liga (DYT3), o dar trys paroksizminės diskinezijos klinikinės formos (DYT8, DYT9, DYT10). DYT1 ar Oppenheimo distonija yra geriausiai ištirta ir reprezentuoja prototipinę pirminę distoniją.
Lentelė 2
| Pavadinimas | Distonijos tipas | Paveldimumo tipas | Geno pavadimas ar vieta | Geno produktas |
| DYT1 | Ankstyvos pradžios | Autosominis dominantinis | TOR1A, 9q34 | TorsinA |
| Galūnėje prasidėjusi | ||||
| Progresuojanti | ||||
| Oppenheimo | ||||
| DYT2 | Ansktyvos pradžios | Autosominis recesyvinis | ||
| Generalizuota | ||||
| DYT3 | Filipino vyrų | Susijęs su X chromosoma recesyvinis | TAF1, Xq13.1 | Daugybinė trasnkripcijos sistema |
| Distonija pereinanti į parkinsonizmą | ||||
| DYT4 | Šnapždėjimo disfonija | Autosominis dominantinis | ||
| DYT5 | L-DOPA jautri distonija | |||
| Segawa sindromas | Autosominis dominantinis | GCH1, 14q22.1 | GTP cyklo-hydrolazė 1 | |
| Vaikystėje atsirandanti | ||||
| Kūdikystėje atsirandanti | Auosominis recesyvinis | 11p11.5 | Tirozino hidroksilazė | |
| DYT6 | Pauaglystėje atsirandanti distonija (Menninit/Amish) | Autosominis dominantinis | 8p21-q22 | |
| DYT7 | Šeiminis tortikolis | Autosominis dominantinis | 18p | |
| DYT8 | Paroksizminė nekinezogeninė diskinezija | Autosominis dominantinis | MR-1, 2q34 | Miofibrilogenezės reguliatorius 1 |
| Mount-Rebak sindromas | ||||
| DYT9 | Paroksizminės diskinezijos su spastika | Autosominis dominantinis | 1p21 | |
| DYT10 | Paroksizminės kinezogeninės diskinezijos | Autosominis dominantinis | 16p11.2, -q12.1 | |
| DYT11 | Mioklonus distonija | Autosominis dominantinis | SGCE,7q21 | Epsilon-sarkoglikanas |
| DYT12 | Greitos pradžios distonija-parkinsonizmas | Autosominis dominantinis | ATP1A3, 19q12-13.2 | Na-K-ATP |
| DYT13 | Kranio-cervikalinė –brachialinė distonija | Autosominis dominantinis | 1p36 | |
| DYT14 | L-DOPA jautri distonija | |||
| DYT15 | Mioklonus distonija | Autosominis dominantinis | 18p11 | |
| Neurodegeneracija su Fe sankaupa smegenyse Tipas 1 | Autosominis dominantinis | PANK2, 20p12.3 p-13 | Pantotenatokinazes nepakankamumas | |
| Neurodegeneracija su Fe sankaupa smegenyse Tipas 2 (Neuroferinopatija) | Autosominis domianntinis | FTLI, 19q 13.3 | Feritino lengvieji polipeptidai | |
Antrinės ir paveldimos degeneracinės distonijos
Ligoniams su distonija, kurių anamnezėje buvo insultas, vaistų poveikis, toksinai, trauma ar infekcija nevalingų judesių priežastis yra antrinė ar įgimta degeneracinė distonija. Dažniausios antrinės distonijos priežastys: tardatyvinė distonija, gimdymo trauma, psichogeninė, periferinė trauma, galvos trauma, insultas, encefalitas. Įgimtos degeneracinės ligos su pagrindine distonine išraiška paveldimos su X chromosoma recesyviniu (Lubag, kurtumo-distonijos sindromas) ar dominantiniu būdu (Rett sindromas) ar autosominiu dominantiniu (juvenilinė Huntingtono liga, neuroferitinopatija ir kt.)
Kokie yra ligos simptomai?
Distonija tai sindromas pasireiškiantis nuolat vykstančiu nevalingu raumenų susitraukinėjimu, kas dažnai lemia sukamuosius ir pasikartojančius judesius bei nenormalias kūno ar galūnių pozas. Jos skiriamasis bruožas agonistų ir antagonistų vienmomentinis susitraukimas, kurio metu stebimas distoninis sukamasis judesys. Neretai ligoniai nesąmoningai bando slopinti šiuos judesius, dėl ko galima stebėti staigius didelių amplitudžių judesius. Šiuo atveju galima distonija supainioti su chorėja ar tremoru. Paprastai paprašius ligonio sąmoningai nekovoti su nevalingais judesiais išryškėja tipinis distoninis judesių pobūdis. Dar vienas skiriamasis distonijos bruožas, jog trūkčiojantys distoniniai judesiai apima ta pačią raumenų grupę ir neplinta į kitas kūno sritis, kas yra būdinga chorėjai.
Judesių greitis labai skiriasi nuo lėtų (atetotinė distonija) iki žaibiškų (miokloninė distonija) judesių. Skausmas nėra būdingas distonijai išskyrus kaklinės distonijos atvejus. Ritmiški judesiai (distoninis tremoras) gali būti distoninėje rankoje ar kojoje. Skiriamasis bruožas padedantis atskirti distoninį tremorą nuo kitų tremorų tai nulinio taško buvimas, kuomet drebančią galūnę padėjus į tam tikrą pozą tremoras liaujasi.
Tik atsiradus distonijai, patologiniai judesiai pažeistoje galūnėje pasireiškia tik valingo judesio metu (veiksmo distonija) ir jų nėra, kuomet ši kūno dalis ramybėje. Progresuojant, distoniniai judesiai gail atsirasi ir kitose kūno dalyse, kurios valingai juda. Vėliau patologiniai judesiai stebimi ir ramybės metu. Šioje ligos stadijoje distoniniai judesiai sunkėja vykdant valingus judesius ar netgi kalbant. Pirminė distonija dažnai prasideda kaip veiksmo distonija ir toliau persistuoja kaip (kloninė) kinetinė forma, kuomet simptominė distonija dažniausiai prasideda fiksuotomis pozomis (toninė forma). Galima ir reta paradoksinės distonijos forma, kuomet distoniniai judesiai stebimi ramybės metu, o judesio metu išnyksta.
Dar vienas išskirtinai distonijai būdinga bruožas tai geste antagoniste paradoksas. Jų pagalba naudojant taktilinius ar proprioreceptorinius stimulus galima nutraukti distoninius judesius. Pavydžiui, ligoniui su tortikoliu uždėjus ranką ant smakro ar veido sumažinamas kaklo raumenų susitraukimas, o esant oromandibulolingvalinei distonijai nevalingi įsitempimai sumažinami liečiant lūpas ar įdedant daiktus į burną.
Kokiais metodais liga yra diagnozuojama?
Distonijos diagnostika kaip ir daugelio kitų neurologinių sutrikimų pirminė diagnostika remiasi anamnestiniais duomenimis, nuodugniu fiziniu bei neurologiniu ištyrimu, kas leidžia sudaryti tolimesnį tyrimų planą dėl pirminės ar antrinės distonijos.
Pirminės distonijos diagnostika
Jei anamnestiniai ir fizinio ištyrimo duomenys nenurodo jokių kitų neurologinių sutrikimų tik distoniją, dažniausiai galima daryti prielaidą, kad tai pirminės distonijos atvejis. Tačiau, visuomet reikia papildomai ištirti bei įsitikinti, kad tai nėra L-DOPA jautri distonijos forma paskiriant L-DOPA mėginį.
Ligoniams jaunesniems nei 26 metai su distonijos simptomais rekomenduotina ištirti DYT1 genus, kadangi jis 100% patvirtina diagnozę. DYT1 tyrimai rekomenduotini ir esant vėlyvai distonijos eigai jeigu sergančiojo giminaitis serga distonija. Jeigu GAG delecija yra nustatoma, DYT1 distonija yra patvirtinama ir tolimesni tyrimai nebereikalingi. Nesant GAG delecijai, pirminės distonijos tikimybė vis tiek išlieka. Kitų DYT genų tyrimai atliekami siauros specializacijos moksliniuose genetikos centruose. Nesant DYT1 būtini tolimesni tyrimai norint atmesti struktūrinius galvos smegenų pažeidimus (atlikti galvos BMR) ar metabolines priežastis (biocheminiai kraujo ar šlapimo tyrimai) galinčias sukelti antrinės distonijas.
Antrinės distonijos diagnostika
Nors antrinės distonijos diferencinė diagnostika atrodo bauginanti, ji gali būti susiaurinta remiantis ligos pradžios amžiumi, šeimos anamneze, vystymosi sutrikimu, ataksija ar spastiškumu. Būtina genetiko bei metabolinių ligų specialistų konsultacijos. Jei distonija atsiranda po įvykusio išorinio traumuojančio veiksnio ar insulto dažniausiai tyrimų planas sutrumpėja.
Galvos BMR yra būtinas tiriant ligonį dėl antrinės distonijos. Jis gali parodyti struktūrinius pokyčius (pvz., insultą, AVM, auglį ar abscesą) srityse atsakingose už distonijos atsiradimą. N. caudatus atrofija leidžia įtarti Huntingtono ligą arba neuroakantocitozę. Wilsono ligos atveju galimi pakitimai putamen , thalamus ir smegenų kamieno srityse įskaitant „ gigantinės pandos veido“ požymį, parodantį vidurinių smegenų tegmentum srities hiperintensyvų signalą neapimantį nucleus ruber. Su pantotenato kinaze susijusi neurodegeneracija (PKAN, kitaip Hallervorden-Spatz sindromas) turi tipišką „tigro akies“ radiologinį požymį T2W vaizduose (pallidum hipointensyvumas su reliatyviu hiperintensyviu signalu anteromedialinam globus pallidus). Bazalinių ganglijų kacinatai būdingi Fahr‘o ligai. Difuzinis signalo sutrikimas baltojoje medžiagoje rodo galimą leukodistrofiją.
Kartu su neuroradiologiniais tyrimais, būtina ištirti lengvai gydomas antrinės distonijos priežastis, tokias kaip Wilsono ligą, L-DOPA jautrią distoniją. Pastarajai diagnozuoti naudojamas empirinis L-DOPA skyrimas; matuojamas tetrahidrobiopterinas, neopterinas ir L-dopos metabolitai likvore; fenilalanino kiekiai; bei BH4 kiekiai ir GCH1 aktyvumas fibroblastuose ar limfocituose. L-DOPA bandomajam gydymui pradeda skirti tabletinę formą įprastai skiriant karbidopa/levodopa 25/100 mg per dieną dozę didinant iki 600 mg levodopos per parą. Tačiau daugelis ligonių turinčių L-DOPA jautrią distoniją pagerėja jau nuo 300 mg per parą dozės.
Kitas būdas diagnozuoti L-DOPA jautrią distoniją atlikti liumbalinę punkciją bei likvore nustatyti neopterino ir biopterino kiekius, kurių kiekis bus sumažėjęs dėl GCH1 nepakankamumo. Galima tiriant seiles ieškoti padidėjusio fenilalanino ar sumažėjusio tirozino kiekio.
Kokie gydymo metodai yra prieinami?
Šiuo metu nėra jokių vaistų galinčių apsaugoti nuo distonijos ar sulėtinti jos eigą. Tačiau yra keletas gydymo metodų galinčių palengvinti simptomus, metodas parenkamas individualiai pagal paciento poreikius.
- Kineziterapija bei kitos terapijos. Kineziterapija gali būti naudinga sergant distonija, kartu su kitais gydymo metodais. Pavyzdžiui: logopedinė terapija gali padėti sergantiems spazmine distonija.
- Medikamentinis. Yra keletas vaistų grupių, veikiančių neurotransmiterius, kurios gali būti efektyvios gydant įvairias distonijos formas. Į šias grupes įeina anticholinerginiai medikamentai, GABAerginiai medikamentai, dopaminerginai medikamentai. Vaistų poveikis yra individualus, kartais poveikis būna skirtingas ir tam pačiam asmeniui.
- Botulino toksinas. Botulino injekcijos dažniausiai yra efektyviausios gydant židinines distonijas. Injekcijos sutrikdo raumens susitraukimą ir gali laikinai palengvinti būklę, pagerinti netaisyklingą laikyseną, bei sumažinti nevalingus susitraukimus. Toksinas blokuoja acetilcholino, kuris sukelia raumenų susitraukimą, išsiskyrimą raumenyse. Efektas pastebimas po kelių dienų ir gali tęstis keletą mėnesių, vėliau injekcija kartojama.
- Giliųjų branduolių stimuliacija (GSS). Ši procedūra rekomenduojama pacientams, sergantiems distonija, kuriems nepadeda medikamentinis gydymas arba šalutinis vaistų poveikis yra netoleruojamas. GSS metu specifinėje galvos smegenų srityje, atsakingoje už judesių kontrolę, chirurgiškai implantuojami elektrodai ir sujungiami su neurostimuliatoriumi, implantuotu po raktikauliu. Silpni elektriniai impulsai yra siunčiami į smegenis, kurie blokuoja signalus, sukeliančius distoniją, pakitusioje smegenų zonoje.
- Kiti chirurginiai metodai. Operacijos metu, įvairiuose nervų sistemos lygiuose, bandoma sunaikinti kelią, kuriuo plinta patologiniai signalai. Kai kurių operacijų metu sąmoningai sukeliami maži pažeidimai thalamus, globus pallidus ar kituose galvos smegenų centruose. Taip pat atliekamos operacijos, kurių metų perpjaunami nervai jų šaknelių lygyje ar įėjimo į raumenį vietoje.
Kokie yra šalutiniai gydymo padariniai, bei rizika juos patirti?
- Pašalinis operacijos poveikis: pradėjus giliųjų branduolių stimuliaciją gali sutrikti motorinė kontrolė, kalba, pusiausvyra, gali atsirasti galvos skausmas bei silpnumas. Tačiau giliųjų branduolių stimuliacija yra labai efektyvus sunkaus esencialinio tremoro gydymo būdas, o pašaliniai reiškiniai yra reti ir dažniausiai praeina savaime arba pakeitus stimuliatoriaus nustatymus.
- Gydant medikamentais galimi šie šalutiniai poveikiai:
naudojant baklofeną, diazepamo grupės medikamentus galimi šie šalutiniai reiškiniai: raumenų spazmas ar padidėjęs raumenų tonusas, pagreitėjęs širdies susitraukimų dažnis, karščiavimas, sumišimas, haliucinacijos, pakitusi nuotaika ar emocijos, psichikos sutrikimas, mintys apie persekiojimą ir traukuliai (priepuoliai). Jeigu Jūs ar Jūsų gydytojas nusprendėte nutraukti Baclosal vartojimą, paklauskite gydytojo, kaip tai padaryti.
Kokie yra atsisakymo gydytis padariniai ir rizika juos patirti?
Atsisakius rekomenduojamo gydymo būklė palaipsniui blogėja. Vystosi kontraktūros galūnėse, tampa sunku judėti, vargina stiprus skausmas, galimas paspringimas.
Taikant giliąją smegenų stimuliaciją ir nusprendus staiga pačiam nutraukti stimuliaciją gali išsivystyti gyvybei pavojinga būklė – status dystonicus.
Kas atsakys į papildomus klausimus jei jų, kils?
Į Jums iškilusius klausimus atsakys neurochirurgas, neurologas.
Kur galima rasti papildomos informacijos?
www.funkcineneurochirurgija.lt
Šį dokumentą parengė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. Dokumente pateikta informacija nepakeičia medicininės konsultacijos. Informacija skirta asmeninėms reikmėms ir negali būti keičiama, atkuriama arba platinama, negavus rašytinio Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų leidimo.